La recherche porte sur la dispersion accidentelle, en septembre 1987, de clorure de cesium 137, radioactif, contenu dans un appareil de radiothérapie abandonne, au Brésil. L'accident étant récent, localise et ne mettant en jeu qu'un seul élément chimico-radioactif, il a été possible de circonscrire le sujet dans chacune de ses dimensions : gestion post-accidentelle, aspects physiques, médicaux, juridiques, psychologiques, socio-economiques, conséquences sur l'environnement et influence de l'information. Nous nous sommes rendus sur place pour recueillir les témoignages et consulter la bibliographie. Pour combattre les effets de l'accident, la presque totalité du personnel spécialisé du pays a été mobilisée. Quatre personnes sont mortes, plus de 200 sont suivies médicalement et des centaines d'autres devraient l’être. il a fallu gérer 3 500m3 de déchets radioactifs. les couts sont difficilement chiffrables mais sont, de toute évidence, considérables. il est malaise d'evaluer les séquelles. aucun responsable institutionnel n'a été inculpé, aucun jugement n'est intervenu. This study concerns the accidental dispersion of cesium-137 chloride via an abandonned radiotherapy device in brazil, in september 1987. Since the accident accurred recently in a confined geographical area, and concerned a single radiochemical agent, it was possible to carefully delimit the study parameters in each discipline : post-accident management, physics, medicine, environment, law, psychology, socioeconomics and communications. Data were gathered from interviews and documents, in Brazil. To fight the effects of the accident, most of qualified workers have been needed. four people died, more than 200 are medically surveyed and hundreds need it. one had to manage with 3500 m3 of radioacive waste. costs are difficult to evaluate but obviously very important. It is difficult to analyse all consequences. No official has been accused, there were no sentence. The results demonstrate the critical importance of the human factor in technological accidents